2.4.Заседания ППк проводятся под руководством председателя ППк или лица,
исполняющего его обязанности.
2.5. Ход заседания фиксируется в протоколе (Приложение 1).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения заседания и
подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.6. Секретарь ППк заносит информацию о заседаниях в Журнал учета заседаний ППк.
2.7.Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную характеристику обучающегося
и рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения, фиксируется
в заключении (Приложение 2). Заключение подписывается всеми членами ППк в день
проведения
заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического сопровождения обследованного обучающегося. Коллегиальное
заключение ППк доводится до сведения родителей (законных представителей) в день
проведения заседания. В случае несогласия родителей (законных представителей)
обучающегося с коллегиальным заключением ППк они выражают свое мнение в
письменной форме в соответствующем разделе
заключения ППк. Коллегиальное
заключение ППк доводится до сведения педагогических работников, работающих с
обследованным обучающимся, и специалистов, участвующих в его психологопедагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих дней после проведения
заседания.
2.8. Секретарь ППк регистрирует коллегиальное заключение ППк в Журнале регистрации
коллегиальных заключений психолого-педагогического консилиума.
2.9. При направлении обучающегося на психолого-медико-педагогическую комиссию
(далее – ПМПК) оформляется Представление ППк на обучающегося (Приложение 3).
Представление ППк на обучающегося для предоставления на ПМПК выдается родителям
(законным представителям) под личную подпись.
3. Режим деятельности ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом организации на
обследование и организацию комплексного сопровождения обучающихся и отражается в
графике проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.2.1. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения, но не
реже одного раза в полугодие для оценки динамики обучения и коррекции для внесения
(при необходимости) изменений и дополнений в рекомендации по организации психолого
- педагогического сопровождения обучающихся.
3.2.2. Внеплановые заседания ППк проводятся при зачислении нового обучающегося,
нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении; при отрицательной
(положительной) динамике обучения и развития обучающегося; при возникновении новых
обстоятельств, влияющих на обучение и развитие обучающегося в соответствии с
запросами родителей (законных представителей) обучающегося, педагогических и
руководящих работников образовательной организации; с целью решения конфликтных
ситуаций и в других случаях.
3.3. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания образовательной
программы, комплексного обследования специалистами ППк, степень социализации и
адаптации обучающегося. На основании полученных данных разрабатываются

рекомендации для участников образовательных отношений по организации психологопедагогического сопровождения обучающегося.
3.4. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках основного
рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в соответствии с планом
заседаний ППк, а также запросами участников образовательных отношений на
обследование и организацию комплексного сопровождения обучающихся.
3.5. Специалистам ППк за увеличение объема работ устанавливается доплата, размер
которой определяется образовательной организацией самостоятельно.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются исходя из задач
обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных
особенностей обследуемого обучающегося.
4.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется по инициативе
сотрудников организации на основании заявления классного руководителя (Приложение 4)
с письменного согласия родителей (законных представителей) или родителей (законных
представителей) (Приложение 5).
4.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк заблаговременно информирует
членов ППк о предстоящем заседании ППк, организует подготовку и проведение заседания
ППк.
4.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций обучающемуся
назначается ведущий специалист: учитель и/или классный руководитель или другой
специалист. Ведущий специалист (классный руководитель) представляет обучающегося на
ППк и выходит с инициативой повторных обсуждений на ППк (при необходимости).
4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется заключение и
разрабатываются рекомендации. На заседании ППк обсуждаются результаты обследования
ребенка каждым специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в обсуждении
результатов освоения содержания образовательной программы, комплексного
обследования специалистами ППк, степени социализации и адаптации обучающегося.
4.7. Школа предоставляет документы на РПМПК по заявленным формам (Приложение 6).
4.8.При недостаточности сведений об организации образовательного процесса
обследуемого обучающегося и (или) при выявлении
несоответствия его знаний
требованиям образовательной программы комиссия вправе запросить в срок не позднее 5
рабочих дней со дня проведения обследования у Организации дополнительную
информацию (информацию о текущей успеваемости и результатах промежуточной
аттестации по учебным предметам, копию личной карты обучающегося, копию приказа об
обучении на дому (при наличии), индивидуальный учебный план (при наличии)).
5. Содержание рекомендаций ППк по организации
психолого-педагогического сопровождения обучающихся
5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья конкретизируют, дополняют
рекомендации ПМПК и могут включать в том числе:
− разработку адаптированной основной общеобразовательной программы;
− разработку индивидуального учебного плана обучающегося;

− адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
− другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
образовательной организации.
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося на основании медицинского заключения могут включать условия обучения,
воспитания и развития, требующие организации обучения по индивидуальному учебному
плану, учебному расписанию, медицинского сопровождения, в том числе:
− организацию дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня/снижение
двигательной нагрузки;
− предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;
− снижение объема задаваемой на дом работы;
− предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся
необходимую техническую помощь;
− другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
образовательной организации.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося, испытывающего трудности в освоении основных общеобразовательных
программ, развитии и социальной адаптации, могут включать в том числе:
− проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционно-развивающих и
компенсирующих занятий с обучающимся;
− разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
− адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
− профилактику асоциального (девиантного) поведения обучающегося;
− другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
образовательной организации.
5.4. Рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождении
обучающихся реализуются на основании письменного согласия родителей (законных
представителей).

Приложение 1.
Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
МКОУ СОШ им .А.О.Шомахова с.п .Тамбовское
Председатель – заместитель директора по УВР _____________________
Секретарь – __________________
Присутствовали: члены ППк
Педагог-психолог________________
Инспектор по правам защиты детства _______________
Медсестра _____________
Учитель ________________
Родитель __________________________
Отсутствовали: ______человек.
ПОВЕСТКА ДНЯ
1. Рассмотрение документов на нового обучающегося, нуждающегося в психологопедагогическом сопровождении.
2. Обследование нового обучающегося.
3. Составление коллегиального заключения.
1.СЛУШАЛИ:
_______________ – представила информацию об обучающемся ________(ФИО)
ВЫСТУПИЛИ:
По существу доклада замечаний и вопросов не поступило.
РЕШИЛИ:
Провести обследование обучающегося ___________(ФИО)
2. СЛУШАЛИ:
___________ – изложила условия и процедуру обследования.
ВЫСТУПИЛИ:
По существу доклада замечаний и вопросов не поступило.
РЕШИЛИ:
_____________________ составили индивидуальные заключения по итогам обследования
__________
3. СЛУШАЛИ:
__________ – подвела итоги обследования, предложила обобщенные рекомендации.
ВЫСТУПИЛИ:
________ – высказала замечания по рекомендациям по вопросу условий обучения ______
и предоставления ему тьютора.
РЕШИЛИ:
Оформить коллегиальное заключение для _______.
Приложения:
1) характеристики _____________(ФИО);
2) копии рабочих тетрадей ___________(ФИО)
Председатель _____________________ Члены ППк__________________________

Приложение 2.
Заключение
психолого-педагогического консилиума
Образовательное учреждение - МКОУ СОШ им .А.О.Шомахова с.п .Тамбовское
Адрес: КБР, Терский район,с. Тамбовское, ул Дружбы, 164
Телефон: 77-2-16
В
ы том, что он(а) был(а) проконсультирован(а) — ___________
В
д
а
Заключение:
н
о По результатам диагностического обследования познавательной и эмоциональноволевой сферы, отслеживанию динамики развития учащегося специалистами: педагогом–
психологом,
учителем -дефектологом, учителем - логопедом и по представленной
(характеристике классного руководителя, по соглашению родителей (законных
д
представителей)
учащейся, направить для комплексного обследования в Государственное
а
бюджетное
учреждение «Центр психолого-медико-социального сопровождения»
т
М
а
и
н
Рекомендации
по обучению:
р
п
ро Уровень актуального психического развития ниже показателей нормы возрастного
ож
развития.
Продолжить обучение в ______ классе по адаптированной
сд
образовательной
программе основного общего образования для обучающихся с ЗПР.
ве
н
е
и
щ
ея
Председатель
ППк: _____________________________________/______________/
н
Члены
ППк: директор школы __________________________/_____________/
—
и
педагог-психолог _________________________/_____________/
я
инспектор
по правам защиты детства ________/____________./
медсестра ______________________/_____________ /
К
учитель
_____________________/_____________/
Б
классный руководитель ___________________/____________./
Р
(
Г
Б
У
Ц
П
М
С
С
у
ч
а
ш
е

Приложение 3.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей
образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего
психолого-педагогическое сопровождение обучающегося)
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) обучающегося
Дата рождения обучающегося
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
ФИО родителей (законных представителей)
1. Общие сведения
1.1. Группа или класс обучения на день
подготовки представления
1.2. Дата зачисления в образовательную
организацию
1.3. Наименование и вариант (при наличии)
образовательной программы, по которой
организовано образование обучающегося
1.4. Форма получения образования (выбрать нужное):
в
организации,
осуществляющей
образовательную
деятельность (подчеркнуть нужное):
- в группе комбинированной направленности,
- в группе компенсирующей направленности,
- в группе общеразвивающей направленности,
- в группе оздоровительной направленности,
- в общеобразовательном классе,
- в инклюзивном классе,
- в отдельном классе по АООП для обучающихся с (указать
категорию обучающихся с ограниченными возможностями
здоровья),
- на дому,
- в медицинской организации,
- в иной группе или классе (указать, какой);

ЗПР, НОДА,
ТНР,
РАС,
нарушение
слуха,
нарушение
зрения,
УО
(ИН)

вне организации, осуществляющей образовательную деятельность
(в форме семейного образования, в форме самообразования) (подчеркнуть
нужное)
1.5. Использование при реализации программы электронного
дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное)
Да

обучения,

Нет

1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы
(выбрать нужное)

Да

Нет

1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося (в
образовательной организации) (выбрать нужное):
переход из одной образовательной
организации
в
другую
образовательную
организацию
(указать причину),

Например,
жительства

перевод в другой
(указать причину),

Например, по заявлению родителя

класс

/группу

смена

места

замена учителя начальных классов / классного руководителя / учителяпредметника / воспитателя (однократная, повторная) (подчеркнуть нужное),
межличностные конфликты в среде сверстников;
конфликт семьи с образовательной организацией;
обучение на основе индивидуального учебного плана;
обучение
на
дому
продолжительность)

(указать

период

повторное обучение в классе / в группе
(указать, в каком(-ой));
наличие частых и (или) хронических заболеваний;
частые пропуски учебных занятий без уважительной причины;
иное (указать)

Например, снижение интеллекта,
трудная жизненная ситуация

1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает
обучающийся, родственные связи, наличие
братьев и (или) сестер)
1.9. Трудности, переживаемые в семье (выбрать нужное)
материальные;
в связи с бракоразводным процессом;
в связи с переездом в другой город или страну;
плохое владение русским языком одного или нескольких членов семьи;

низкий уровень образования одного или нескольких членов семьи;
проживание с одним или несколькими членами семьи с антисоциальным
поведением;
проживание с одним или несколькими членами семьи с психическими
расстройствами;
иные (указать)
1.10. Тип семьи (Указать: полная/не полная, опекаемая, малообеспеченная,
неблагополучная/благополучная).
Например: Семья полная благополучная (родители морально устойчивы, владеют
культурой воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);
Семья полная, неблагополучная, малообеспеченная: родители не владеют культурой
воспитания, отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, с ним жестко
обращаются, систематически наказывают, плохо осведомлены о его интересах,
поведении вне
школы); Семья неблагополучная, неполная, малообеспеченная
(родители ведут асоциальный образ жизни, имеют судимости); Семья
неблагополучная, полная, малообеспеченная (в семье неблагополучная эмоциональная
атмосфера, конфликты между родителями).
1.11. Взаимоотношения между членами семьи (Указать….):
Например: атмосфера в семье дружелюбная, теплая; отношения близкие,
доверительные; отношения отчужденные; взаимопонимание ребенка с родителями;
нет взаимопонимания.
1.12 Характер взаимоотношений родителей со школой: (Важно узнать, как
родитель идет на контакт со школой)
-направленность на сотрудничество;
-игнорирование требований школы;
-конфликтность с представителями школы.
Например: - между требованиями школы и семьи нет противоречий, взрослые члены
семьи признают авторитет педагогов, сотрудничают с ними и реализуют их советы,
- должного согласования действий школы и семьи пока нет, связь родителей со школой
носит в основном формальный характер,
- семья не стремится к сотрудничеству со школой, игнорирует требования школы.
2. Сведения об условиях и результатах обучения
2.1. Краткая характеристика на момент поступления в организацию,
осуществляющую образовательную деятельность (Указать в соотношении с
возрастными нормами развития)
- познавательного развития
Например: значительно ниже возрастной нормы, соответствует возрастной норме,
познавательное развитие грубо отстает.
- речевого развития
Например: обращенную речь понимает/не понимает, инструкцию понимает/не
понимает, речью активно пользуется, в речи отдельные звуки (слова),
звукоподражания, речь малопонятна.

- двигательного развития
Например: мелкая моторика сформирована/не сформирована, сформирована слабо.
Моторная неловкость.
- коммуникативного развития
(Опишите особенности вступления в контакт, особенности общения со взрослыми и
детьми).
-личностного развития
(Опишите особенности характера ребенка)
2.2. Краткая характеристика на момент подготовки представления (Указать в
соотношении с возрастными нормами развития)
- познавательного развития:
Опишите сформированность временных представлений: например, названия месяцев,
части суток и времена года знает-не знает, частично называет после наводящих
вопросов, путается. Кругозор ограничен, познавательный интерес отсутствует –
присутствует.
Опишите особенности зрительного и слухового восприятия: например, зрительное
восприятие сформировано, трудности целостного восприятия объектов.
Наблюдается трудности в различении основных и оттеночных цветов. Различает
геометрические фигуры. Зрительное восприятие формы низкое. Способен – не способен
различать бытовые и природные шумы, интонации голоса. Трудности в различении
звуков, шумов, голосов.
Опишите особенности пространственной ориентировки: например, право-лево
различает-путает, в зеркальном отражении – определяет-не определяет (для детей
10 лет и старше), правильно-неправильно определяет положение предмета в
пространстве, расположение предметов относительно себя.
Опишите особенности памяти: например: объем механического запоминания в
пределах возрастной нормы; динамика запоминания 10 слов: 7,8,9, при отсроченном
воспроизведении – 9 слов; объем механической (логической) памяти недостаточно
большой, недостаточный, соответствует возрастной норме, затруднен – не
затруднен. Легко воспроизводит ____ слов при многократном повторении.
Запоминание имеет механический характер, смысловая память снижена. Пересказ
текста осуществить не может.
Опишите особенности
внимания:
например,
внимание целенаправленнонецеленаправленно,
устойчиво-неустойчиво,
обнаруживается
повышенная
отвлекаемость, трудности сосредоточения при увеличении объема стимульного
материала. Наблюдается ослабление внимания в связи с утомлением, испытывает
трудности произвольной концентрации внимания. Проявляет переключение внимания с
основного на второстепенное.
Опишите особенности мышления: например, Отдельно описываются особенности
вербального и невербального интеллекта. Доступна недоступна операция обобщения,
выделяет-не выделяет существенные признаки предмета. Выделяет по
существенным-несущественным признакам. Исключение производит правильно, но не
может объяснить. Метафоры и пословицы понимает-не понимает, скрытый смысл
пословиц объясняет-не объясняет. Последовательность событий устанавливает,
устанавливает неточно, не устанавливает, собственные ошибки не замечает.
Отмечаем как справляется с заданиями: справляется легко, самостоятельно,
справляется с затруднениями, требует помощи. Логические связи, инструкции к
заданиям в вербальной форме улавливает легко, с трудом, в упрощенной форме после
многократного повторения. Логическое мышление (наглядно-действенное мышление)
сформировано-не сформировано, преобладает конкретное мышление. Пробы на

невербальный интеллект выполняет легко (можно указать методики, например, доски
Сегена, кубики Коса, матрицы Равенна). Указывается способ действий (с заданием
справляется легко, самостоятельно; с легкими вариантами справляется сам, с
трудными нужна помощь).
ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ!!!
- в пределах возрастной нормы,
ниже - выше средней возрастной нормы, существенно отстает от возрастных норм,
нижняя граница нормы, грубо нарушено.
- обученность, обучаемость: принимает/ не принимает помощь, виды помощи (указать)
Например :Помощь принимает-не принимает, отказывается от выполнения задания
при малейших затруднениях, свои ошибки не замечает. Нуждается во всех видах
помощи: организующей, обучающей, стимулирующей.
- речевого развития (описывается развитие устной и письменной речи (чтение и
письмо-школьники)): состояние звукопроизношения, словаря, грамматического строя
речи, связной речи, наличие заикания, двуязычия и т.д.
ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАКЛЮЧЕНИЕ!!! Указывается вид речевого нарушения в
соответствии с психолого-педагогической классификацией речевых нарушений Р.Е.
Левиной: ФН, ФФН, ОНР (I,II,III уровень речевого развития), заикание, распад речевых
функций, нарушение письма и / или чтения, несформированность языковых средств,
системное недоразвитие речи, трудности понимания речи); ЗРР.
- двигательного развития
Например:моторная неловкость, темп формирования графической деятельности
высокий, средний, низкий. Мелкая моторика сформирована/не сформирована. При
раскрашивании фигур проявляется небрежность, торопливость (выезжает за контур,
неравномерность заливки). Точные движения выполняет с трудом.
- коммуникативного развития (опишите особенности вступления в контакт,
особенности общения со взрослыми и детьми).
Например: общителен, активен в общении, контактен, на вопросы отвечает охотно,
исполнителен, спокоен или контакт затруднен, замкнут, на вопросы отвечает
избирательно, односложно, насторожен, недоверчив, контакт устанавливается с
трудом, контакт не устанавливает, зрительный контакт затруднен
- личностного развития
Опишите особенности характера ребенка.
- сформированность навыков самообслуживания (для дошкольников, для детей с
интеллектуальными нарушениями)
Например: самостоятельно одевается (раздевается) – не одевается (не раздевается),
пользуется столовыми приборами, предметами личной гигиены, самостоятельно
ходит в туалет и другое.
2.3.Характеристика динамики познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативного, личностного развития за _________ (указать период)
Например: отсутствует, незначительная, хорошая динамика
2.4. Характеристика динамики деятельности (практической, игровой,
продуктивной) обучающегося за ___________ (указать период)1
Например: самостоятельная целенаправленная деятельность отсутствует.
Необходима помощь педагога в выполнении заданий. Целостность заданий не
осознает. Периодами включается в учебную деятельность и т.д.

1

Для обучающихся с интеллектуальными нарушениями

2.5. Характеристика динамики освоения образовательной программы
обучающегося (указать соответствие объема знаний, умений и навыков (в том числе по
русскому языку и математике) требованиям федеральной основной образовательной
программы, в том числе адаптированной, или, для обучающегося по программе
дошкольного образования, - достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом
обучения), или, для обучающегося по программе основного общего образования,
среднего общего образования, профессионального образования - достижение
образовательных результатов (в том числе по русскому языку и математике) в
соответствии с годом обучения в отдельных образовательных областях).
Предметные знания (заполняет учитель)
2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат
обучения:
- коммуникация с педагогами и одноклассниками
Например: Отношение с педагогами спокойное/ конфликтное, принимает авторитет
педагога. В классном коллективе пользуется авторитетом и популярностью,
уважением со стороны сверстников; пользуется авторитетов и доверием у
большинства одноклассников. общается лишь с отдельными ребятами; отношения с
одноклассниками не складываются, частые ссоры, конфликты; замкнут, изолирован
от других детей, предпочитает находиться один
- ситуации, в которых возникает эмоциональная напряженность
Например: раздражается от громких звуков, криков, бытового шума, становится
нервным, возбудимым, издает тревожные звуки.
- уровень истощаемости
Например:
темп
деятельности
неравномерный
(равномерный),
темп
преимущественно быстрый, умеренный при выполнении всего задания, медленный,
расторможенность, заторможенность; работоспособность достаточно высокая,
умеренная, низкая. Отмечается-не отмечается отмечается-не отмечается
проявлений утомляемости при длительной и серьезной интеллектуальной нагрузке,
колебания работоспособности; когда появляется утомление - пресыщение
наблюдается с середины или к концу задания.
2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося
Например: заинтересованное, равнодушное и т.д.
2.8. Организация коррекционноразвивающей и психологопедагогической помощи для
обучающегося:
- направление (направления) работы;
-специалисты
психолого-педагогического
коррекционно-развивающей работе;
- регулярность посещения занятий;
- характеристика результатов;

сопровождения,

участвующие

в

- отношение к учебе.
Например: равнодушное, стремится исправлять плохие оценки, заинтересован в учебе.

- отношение к педагогическому воздействию.
Например: при поощрении и одобрении демонстрирует дурашливость, неадекватное
поведение, положительно реагирует, радуется, повышение результативности,
равнодушие; после сделанного замечания старается исправить ошибку, отказ от
дальнейших действий, раздражается, замыкается, отсутствуют реакции,
агрессивные реакции;
- характер и значимость общения со сверстниками; значимость виртуального
общения.
Например: общителен и активен в общении, сам выбирает друзей, может проявлять
агрессию по отношению к сверстникам, самолюбие не выражено; В общении пассивен,
избегает ссор, самолюбие не выражено, склонен к сомнениям, доброжелателен,
вредных привычек не имеет, на внутришкольном учете не состоит.
- способность критически оценивать свои поступки и поступки окружающих.
Например: Критичен /не критичен к оценке результатов своих поступков и поступков
окружающих, понимает свои успехи и неудачи, критичность снижена
- самооценка.
Например: - адекватная (правильно оценивает свои положительные отрицательные
качества, личные возможности и достижения)
-завышенная (не критичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения)
-заниженная (не верит, что сам может справиться с трудными ситуациями
- особенности психосексуального развития (при наличии);
- религиозные убеждения (при наличии, с указанием характера проявления
(навязывает другим, или не актуализирует) Опишите при наличии или напишите слово
«отсутствуют»
- жизненные планы и профессиональные намерения (опишите при наличии или
напишите слово «отсутствуют»)
2.10. Характеристика поведенческих особенностей (девиаций):
- совершенные в прошлом или текущие правонарушения (опишите при наличии или
напишите слово «отсутствуют»)
- наличие самовольных уходов из дома и (или) бродяжничества (опишите при
наличии или напишите слово «отсутствуют»)
- проявления агрессии (физической и (или) вербальной) (опишите при наличии или
напишите слово «отсутствуют»)
- склонность к насилию (опишите при наличии или напишите слово «отсутствуют»)
- отношение к курению, алкоголю, наркотикам и иным психоактивным веществам
(опишите при наличии или напишите слово «отсутствуют»)
- сквернословие (присутствует – отсутствует)
- отношение к компьютерным играм (играет /не играет, увлечен)
- повышенная внушаемость (присутствует/ отсутствует)
- дезадаптивные черты личности (склонность к риску, противоправным действиям и
т.д.)

- состоит ли на учете в ПДН, КДН, на внутришкольном учете (состоит – не состоит,
на каком, причина постановки на учет)
- иное (указать)
2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы
2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы;
принадлежность к молодежной субкультуре (субкультурам))
2.13. Общий вывод (выбрать нужное):
необходимо уточнить (изменить) рекомендации ПМПК (указать предполагаемую
АООП/ ООП)___________________________________________
необходимо подтвердить образовательный маршрут обучающегося
необходимо создание условий для коррекции нарушений развития и социальной
адаптации
необходимо создание условий проведения индивидуальной профилактической
работы
иное (указать)
Приложение (для обучающихся по программам начального общего, основного
общего, среднего общего образования):
сведения о текущей успеваемости,
о результатах промежуточной аттестации по учебным предметам,
копия приказа об организации обучения на дому и (или) в медицинской организации
(при наличии);
копия медицинского заключения об обучении на дому (при наличии);
копия приказа об организации обучения по адаптированной основной
общеобразовательной программе (для определения условий и (или) специальных
условий проведения государственной итоговой аттестации по образовательным
программам основного общего, среднего общего образования);
иное (указать)

Дата составления
представления
Должность руководителя
организации,
осуществляющей
образовательную
деятельность

Подпись

Расшифровка
подписи

Печать организации, осуществляющей
образовательную деятельность

Председатель психологопедагогического
консилиума

Подпись

Расшифровка
подписи

Должность члена
психолого-педагогического
консилиума или
специалиста,
осуществляющего
психолого-педагогическое
сопровождение
обучающегося

Подпись

Расшифровка
подписи

Должность члена
психолого-педагогического
консилиума или
специалиста,
осуществляющего
психолого-педагогическое
сопровождение
обучающегося

Подпись

Расшифровка
подписи

Должность члена
психолого-педагогического
консилиума или
специалиста,
осуществляющего
психолого-педагогическое
сопровождение
обучающегося

Подпись

Расшифровка
подписи

Приложение 4.
Председателю школьного консилиума
МКОУ СОШ им .А.О.Шомахова с.п .Тамбовское
от классного руководителя ____класса
_________________________________
заявление.
Прошу рассмотреть вопрос о направлении в Государственное бюджетное учреждение
«Центр психолого-медико-социального сопровождения» Минпросвещения КБР (ГБУ
ЦПМСС») обучающегося _____ класса МКОУ СОШ им .А.О.Шомахова с.п
.Тамбовское
_________________________________________________________________(ФИО)
Дата рождения обучающегося - ___________________________________________
Место жительства - _________________________________________________________
Дата подачи заявления

__________подпись классного руководителя

Приложение 5.
Согласие родителей (законных представителей) обучающегося на проведение
психолого - педагогического обследования специалистами ППк
Я, _____________________________________________________________________,
паспорт ________________________________________________________________
выдан _________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем)
_____________________________________________________________________________
_______________________ года рождения, обучающегося в ____ «____» классе, выражаю
согласие на проведение
(дата)

психолого-педагогического обследования.
(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение 6.
НАПРАВЛЕНИЕ
на психолого-медико-педагогическую комиссию
В государственное бюджетное учреждение «Центр психолого-медико-социального
сопровождения» Минпросвещения КБР (ГБУ ЦПМСС») направляется
ФИО ребенка, дата рождения ребенка)
(регистрация по месту жительства (фактического проживания) обследуемого)
обучающийся/обучающаяся (воспитанник/воспитанница) ___класса (группы)
нужное подчеркнуть)
(официальное наименование образовательной организации, организации,
осуществляющей
социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации)
Причина(ы) направления на комиссию ___________________________________
Руководитель организации
(подпись)
М.П.
«_____» _______________20____г.
(дата оформления направления)
Исполнитель,
контактный телефон

(расшифровка подписи)

Приложение 7.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии
Руководителю государственного бюджетного
учреждения «Центр психолого-медикосоциального сопровождения» Минпросвещения
КБР (ГБУ ЦПМСС»)
_____________________________.
фамилия, инициалы руководителя
от________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ребенка (полностью)
(документ, удостоверяющий личность)
(выдан)
регистрация по адресу:
Номер телефона:________________________
Адрес электронной почты (при
наличии)_____________________________
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование
моего ребенка____________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, дата рождения)
(регистрация по месту жительства (фактического проживания ребенка)
в помещениях ПМПК;
по месту обучения при организации выездного заседания комиссии
по месту проживания (лечения) обследуемого (если обследуемый не может прибыть к
месту проведения обследования), причины________________________________
дистанционно, причины_________________________________________________
и представить мне заключение о:
создании специальных условий для получения образования;
создании условий и (или) специальных условий проведения государственной итоговой
аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего
образования;

создании условий
обучающимся;

проведения

индивидуальной

профилактической

работы

с

оказании психолого-педагогической помощи обучающемуся, испытывающему
трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и
социальной адаптации;
для оказания ФГУ МСЭ содействия в разработке ИПРА.

(подпись родителя (законного
представителя) ребенка)
«_____» _______________20____г.
(дата
оформления заявления)

Приложение 8.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,
___________________________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя) ребенка полностью)
_________________________________:_____________________________,______________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
(№ документа)
(дата выдачи)
_____________________________________________________________________________
__________________________________, проживающий по адресу
(кем выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес проживания)
в соответствии со статьей Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных» даю в
Государственное бюджетное учреждение «Центр психолого-медико-социального
сопровождения» Минпросвещения КБР (ГБУ ЦПМСС»)
360000, РФ, КБР, г. Нальчик, ул..Тарчокова, 26
(официальное наименование, адрес оператора персональных данных)
согласие
на
обработку
персональных
данных
моих
и
______________________________________
(ФИО
ребенка
полностью, дата рождения)
_____________________________________________________________________________
с целью проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования детей,
подготовки по результатам обследования рекомендаций, подтверждения, уточнения или
изменения ранее данных комиссией рекомендаций, оказания консультативной помощи;
осуществления учета данных об обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории
деятельности комиссии; передачи в Министерство просвещения и науки КабардиноБалкарской Республики (г. Нальчик, ул Кешокова , д. 43) с целью соблюдения порядка
работы комиссии; для мониторинга создания специальных условий в соответствии с
заключением комиссии.
Перечень обрабатываемых персональных данных: фамилия, имя, отчество ребенка и
его родителей (законных представителей); дата рождения ребенка и его родителей
(законных представителей); адрес регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес
электронной почты; данные документа, удостоверяющего личность родителей (законных
представителей); данные свидетельства о рождении детей; сведения о месте учебы;
сведения о составе семьи; сведения об образовательной программе; данные комплексного
психолого-медико-педагогического обследования; проблемы, выявленные в ходе
обследования и консультирования; медицинский анамнез; данные индивидуальной
программы реабилитации ребенка-инвалида; другие сведения. Данные сведения
обрабатываются на средствах организационной техники, а также в письменном виде.
Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), статистическую и аналитическую обработку, обезличивание,
передачу данных по запросу Министерства просвещения и науки Кабардино-Балкарской
Республики .

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует в течение
10 лет с момента достижения цели обработки и может быть отозвано путем подачи
письменного заявления директору_ ГБУ ЦПМСС - психолого-медико-педагогической
комиссией КБР
(официальное наименование оператора персональных данных)
Я также утверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа
дать письменное согласие на обработку и передачу персональных данных (обследование не
будет проведено).
«_____» _______________ 20_____г.
(Дата оформления письменного согласия
на обработку персональных данных)

_______________/_____________
(подпись с расшифровкой)

Приложение 9.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
ТРЕТЬЕЙ СТОРОНЕ
Я,_______________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя) полностью)
___________________________________________________,
_______________________________________, ____________________________
_____________________________ ______________________
____________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
(серия, №
документа)
(дата выдачи)
_____________________________________________________________________________
___________________________________________, проживающий по адресу
(кем выдан)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________
(адрес проживания)
в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных» (с последующими изменениями) даю в Государственное бюджетное
учреждение «Центр психолого-медико-социального сопровождения» Минпросвещения
КБР (ГБУ ЦПМСС») 360000, РФ, КБР, г. Нальчик, ул.Тарчокова, 26 согласие на передачу
следующих категорий персональных данных моих и (или) моего ребенка
____________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
мои фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес регистрации и проживания, контактные
телефоны, адрес электронной почты; данные документа, удостоверяющего личность;
сведения о месте учебы; сведения о составе семьи; сведения об образовательной программе;
данные комплексного психолого-медико-педагогического обследования; данные
индивидуальной программы реабилитации инвалида; другие сведения.
для обработки в целях содействия ребенку в реализации его права на образование, оказание
психолого – педагогической медицинской и социальной помощи ребенку, следующим
лицам:
 Минпросвещения КБР (360000, РФ, КБР, г. Нальчик, ул. Кешокова,43)
 Государственное бюджетное учреждение «Центр психолого-медико-социального
сопровождения» Минпросвещения КБР (ГБУ ЦПМСС») ул.Тарчокова, 26
 образовательным организациям;
 организациям осуществляющих социальное обслуживание;
 медицинским организациям.
Указанные персональные данные могут обрабатываться: на средствах
организационной техники, а также в письменном виде.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует до 5 лет
с момента достижения цели обработки персональных данных и может быть отозвано путем
подачи письменного заявления в Государственное бюджетное учреждение «Центр
психолого-медико-социального сопровождения» Минпросвещения КБР (ГБУ ЦПМСС»)
360000, РФ, КБР, г. Нальчик, ул.Тарчокова, 26.

Я также утверждаю, что ознакомлен(а) с юридическими последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу указанных персональных данных.
______________________
(дата)

_______________________
(подпись)